पत्रपत्रिका वितरण संपरीक्षणको
प्रमाण–पत्र
श्री ………………
तपाईलाई आर्थिक वर्ष ……….को लागि पत्रपत्रिका वितरण संपरीक्षणको यो प्रमाण–पत्र दिइएको छ ।
(क) प्रकाशकको नाम र ठेगानाः
(ख) पत्रिकाको नाम र किसिमः
(ग) लेखा परीक्षकको नाम र ठेगानाः
(घ) लेखा परीक्षण अवधिभित्र कुल प्रकाशन अंकः
(ङ) लेखा परीक्षकको प्रतिवेदन अनुसार वितरण विवरणः

कुल छापिएको प्रतिहरू कुल बिक्री प्रतिहरू                                    कुल वितरण                                                               प्रतिहरू

(च) पत्रपत्रिका वितरणको विवरणः

१. वितरण संस्थाबाट वितरण हुने संख्याः

(क)                                                                                         (ख)                                                                                      (ग)

स्वदेश                                                                                 विदेश                                                                                      जम्मा

२. प्रकाशकबाट सिधै ग्राहकमा वितरण हुने संख्याः
३. खुद्रा बिक्रेताबाट वितरण हुने संख्याः

४. सरकारी कार्यालय, संघ, संस्था, आदिमा वितरण हुने संख्याः
५. विभिन्न व्यक्ति तथा संस्थालाई निशुल्क वितरण गरिएको संख्याः

(क)                                                                             (ख)                                                                                  (ग)

स्वदेश                                                                       विदेश                                                                                  जम्मा
६. विज्ञापन एजेन्सी तथा विज्ञापन कर्तालाई वितरण गरिएको संख्याः
७. पत्रपत्रिकाको प्रवन्धकलाई वितरण गरिएको निशुल्क संख्याः
८. कुल वितरण संख्याः
९. वाचनालय पुस्तकालय आदिमा वितरण गरिएको संख्याः

प्रमाण–पत्र दिने अधिकारीको नामः
सहीः
पदः
कार्यालयः
मितिः
कार्यालयको छाप

द्रष्टव्यः हुलाक मार्फत पठाएका, तोकिएको मूल्य भन्दा कम मूल्यमा बिक्री गरिएका आदि प्रतिहरूको विवरण प्रकाशकको विवरणमा जनाउनु पर्नेछ ।